[붙임]

‘청출어람 2018, 나주’1000인의 골목길 갤러리 참가 신청서

※해당란에 기재 및 “○”표기

기 관 명
희망일시	2018년 월 일 : ~ : (1시간)
주 소
대상	기관		단체	개인		기타
인 원 (명)
	․ 연령 : ․ 기타 : ※ 기관 당 교육 인원 100명 이내에 한해 신청가능 ※ 개인 : 매주 토요일, 문화가 있는 날(14:00, 13:30, 16:30)
활동장소	박물관체험				출장체험
	※ 박물관 체험 희망시 교통비 참가자 본인(기관) 부담
담 당 자 주 소	성 명
	직 책
	핸드폰
	전화번호
활동내용 (약 1시간)	○ 문양염 기법을 활용한 나만의 쪽 염색 작품 만들기 ○ 손톱판염 전통 쪽 염색 체험(손수건 1장)
※ 별첨 1. 프로그램 참가 대상자 명단 1부. 2. 개인정보 제공 및 정보활용 동의서 1부. 끝. 위와 같이 ‘청출어람 2018, 나주’ 1000인의 골목길 갤러리 행사 참가를 신청합니다. 2018. 9. . ․ 소속 : ․ 신청인 : (서명 / 인)

재단법인나주시천연염색문화재단이사장 귀하

[별첨 2]

‘청출어람 2018, 나주’

1000인의 골목길 갤러리 참가자 명단

□ 단체명(기관 또는 단체) :

□ 참여일시 :

□ 인솔자 성명 :                  (서명 / 인)

□ 인솔자 연락처 :

연번	이름	비고(연령)
1
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20

※ 작성시 주의사항

- 접수기간 내 제출, 인솔자 확인 서명 필수

- 참가에 맞춰 따라 페이지 또는 칸을 추가하여 기재

재단법인나주시천연염색문화재단이사장 귀하

[별첨 2]

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 (재)나주시천연염색문화재단에서 추진하는 ‘청출어람 2018, 나주’ 1000인의 골목길 갤러리 행사에 참가함에 있어 개인정보법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

□ 개인 정보 수집 동의

(재)나주시천연염색문화재단에서는 프로그램 운영에 따른 참여자 정보수집 및 활용을 위해 아래와 같은 최소한의 개인정보를 수집하고 있습니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목

- 이름, 주소, 성별, 생년월일, 연락처 등

2. 개인정보 수집 방법

- 직접 서면 작성 및 작성자 확인

3. 개인정보의 수집 및 이용 목적

- 프로그램 참가자 교육 운영 등 업무 처리 시 사용

※ 위와 같은 목적을 위하여 수집하며 이외의 목적으로는 사용되지 않습니다.

4. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 저장된 개인정보는 수집 및 이용목적이 달성되면 파기합니다.

□ 개인 정보 제 3자 제공 안내

(재)나주시천연염색문화재단에서는 수집된 정보를 제3자에게 제공하지 않습니다.

2018년 9월   일

동의자  성명 :              (서명 / 인)

재단법인나주시천연염색문화재단이사장 귀하