[별지 서식]

나주시 천연염색공방 입주신청서

접수번호
대표자	성 명			전 화
				휴 대 폰
	생년월일			E - Mail
	주 소
업체	상 호			사 업 자 등록번호
	업 종			주생산품
	소 재 지
사용 신청기간			2020년 12월 10일부터 2022년 9월 9일까지
나주시 천연염색공방 설치 및 운영 조례 시행규칙 제3조 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 천연염색공방에 입주하고자 신청합니다. 2020년 월 일 신청인 주소 : 성명 : (인) (재)나주시천연염색문화재단이사장 귀하
제출서류 1. 공방 운영계획서 1부. 2. 주민등록등본 1부. 3. 사업자등록증 사본, 경력증명서 1부.(해당자) 4. 천연염색 관련 수상 실적 1부.(해당자) 5. 자격증 사본 1부.(해당자) 6. 졸업증명서 1부.(해당자) 7. 기타 증빙서류 1부.(해당자)

천연염색공방 운영계획서

제출일시 : 2020년  월   일

업 체 명 :

대 표 자 :              (인)

I. 신청자 현황

1. 인적사항

성 명		전 화
생년월일		휴 대 폰
주 소		E - Mail

○ 학  력

학력	기 간		학 교 명	전공학과	학 위	졸업구분
	부터	까지
						졸업, 수료, 중퇴
						졸업, 수료, 중퇴
						졸업, 수료, 중퇴

※ 천연염색 연관학과 전공자(학사이상) 증빙자료 첨부(최종 학위 순으로 기재)

○ 경  력

경력	기 간		근 무 처			담당 업무 (최종직위)
	부터	까지	근무처명	주요 제품	전화번호

※ 천연염색과 연관 된 사업자등록증, 경력ㆍ재직증명서 등 증빙자료 첨부

○ 수상실적

연번	수상일자	수상내용	증서번호	수상기관
1
2
3

※ 천연염색과 연관 된 수상실적 증빙자료 첨부

○ 자격증 보유 현황

연번	취득일	자격증명	등급	시 행 처 (인증기관)
1
2
3

※ 천연염색과 연관 된 자격증 사본 첨부

○ 특허ㆍ실용신안 등 지식재산권 보유 현황

연번	출원종류	출 원 내 용	등록일자	비고
1
2
3

※ 천연염색 관련 특허증 사본 등 관련 증빙자료 첨부

○ 전시회 및 박람회 참가 실적

연번	참가일자	전시ㆍ박람회 명	주최기관	비고
1
2
3

※ 천연염색 관련 전시ㆍ박람회 참가확인증 등 증빙자료 첨부

○ 천연염색 교육 이수 현황

이수일시	이수기관	이수내용	이수일시	비고

※ 천연염색 관련 교육 이수증 증빙자료 첨부

2. 업체(공방) 운영 현황

상 호		사 업 자 등록번호
등록일자		상 시 근로자수	명
업 종		주 생산품
소 재 지

○ 주요 장비 보유 현황(또는 확보계획)

장비명	규 격	수량	용 도

○ 최근 2년간 판매(매출) 실적

(단위 : 천원)

년도별	판매실적 (매출액)	주요제품	주요판매처	판매방법
2015년
2016년

※ 매출액 증빙자료는 부가가치세과세표준증명서 첨부(사업자만 해당)

※ 판매방법 : 쇼핑몰, 매장판매, 위탁판매 등 주 판매방법 기재

○ 협약업체 현황

업체명	업체주소	협약 분야	협업체결 일 시	협업내역	비고

※ 협약서 제출

○ 주요 생산제품 현황

○ 제품명 :	○ 제품명 :
사진	사진
○ 제품 설명 :	○ 제품 설명 :
○ 제품 특징 :	○ 제품 특징 :
○ 제품명 :	○ 제품명 :
사진	사진
○ 제품 설명 :	○ 제품 설명 :
○ 제품 특징 :	○ 제품 특징 :

○ 주요 생산제품 현황

○ 제품명 :	○ 제품명 :
사진	사진
○ 제품 설명 :	○ 제품 설명 :
○ 제품 특징 :	○ 제품 특징 :
○ 제품명 :	○ 제품명 :
사진	사진
○ 제품 설명 :	○ 제품 설명 :
○ 제품 특징 :	○ 제품 특징 :

Ⅱ. 공방 운영계획

1. 경영 목표(창업동기, 향후 발전계획 등 포함)

○

○

2. 제품 개발 및 기술 개발 계획

○

○

3. 제품 생산 계획(생산품목 및 생산방법 등)

○

○

4. 향후 제품 홍보 및 판매계획(년도별 매출 목표 포함)

○

○

5. 시장 전망

○

○

작성시 유의사항

1. 귀하께서 제출한 운영계획서 내용은 입주선정에 중요한 자료이므로

정확하고 객관적으로 작성하여 주시기 바랍니다.

(기재내용과 실제사실이 다른 경우에는 입주에 불이익을 받을 수 있음)

2. 본 운영계획서 양식으로 설명이 부족하거나 내용을 추가하고자 할

경우 관련 자료를 첨부하여 주시기 바랍니다.

3. 제출된 자료는 보안 유지되며 반환되지 않습니다.

※ 작성시 참고사항

○ 천연염색 관련 : 천연염색과 직접 관련된 내용

○ 천연염색 연관

- 자 격 증 : 의류, 섬유, 디자인, 봉제, 염색, 양장, 양복, 한복 등

천연염색 제품생산과 관련 있는 자격증

- 전공학과 : 의류(의상), 디자인, 패션, 섬유학과 등 천연염색 제품 생산과 관련 있는 학과

개인정보 이용에 대한 동의서

1. 나주시천연염색공방 입주자 모집 신청 참여에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망 등에 수집ㆍ관리하고 있습니다.

○ 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 입주자 선정·관리 및 평가 등에 활용

○ 수집하는 개인정보 항목 : 인적사항, 사업자등록 및 연매출

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 선정심사부터 계약기간까지

○ 개인정보의 제공 : 천연염색공방 입주자 모집에 따른 적절한 대상자 선정

2. 나주시천연염색공방 입주자 모집 신청에 참여하기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, (재)나주시천연염색문화재단은「개인정보보호법」에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

3. (재)나주시천연염색문화재단은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람ㆍ수정을 신청할 수 있습니다.

4. 본인은 위 1~3의 내용에 따른 나주시천연염색공방 입주자 모집 신청을 위해 개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

2020년   월     일

동의자 :                  (서명 또는 인)

성 명
연 락 처