자 료 기 증 신 청 서
신청자 인적사항			성명 (상호)				생년월일 (사업자등록번호)
			주소				전화번호
기증자료목록
연번	명칭 (소유자 부여)	수량(점)		시대 (소유자 추정)		크기(cm, 가로×세로×높이)		특징		출처
위 기증자료는 본인의 소유임을 확인하며 자료기증 후 어떠한 경우를 막론하고 기증한 자료의 소유권 주장이나 반환요구 등을 하지 않겠음을 서약합니다.
년 월 일
신 청 자 : (서명 또는 인)
한국천연염색박물관귀하