[붙임2]

2023년 박물관 길 위의 인문학 사업 참가 신청서

※해당란에 기재 및 “√”표기

교육유형	□ 박물관 프로그램(대면)				□ 찾아가는 박물관 프로그램
프로그램명	□ 박물관에서 만나는 천연염색 (손수건)				□ 박물관에서 만나는 섬유공예 (에코백)
기 관 명	학교 및 기관, 단체명
체험일시	2023년 월 일 : ~ : (2시간)
주 소	학교 및 기관 또는 찾아가는 장소 주소
대상	초등		중등	고등		기타(아동/성인)
인 원(명)	명		명	명		명
	학년 : 학년 / 학급수 : 학급					연령 : ~ 세
	※ 기관 당 교육 인원 20명 이상 30명 미만에 한해 신청가능
이동수단	기관자체버스이용				기타
담 당 자	성 명
	직 책
	핸드폰
	E-MAIL
※ 별첨 1. 참가 대상자 명단 1부. 2. 담당자 개인정보 제공 및 활용 동의서 1부. 끝. 위와 같이 2023년 박물관 길 위의 인문학 사업 프로그램을 신청합니다. 2023. . . · 기관명 : (직인) · 신청인(담당자) : (서명 / 인)

재단법인나주시천연염색문화재단이사장 귀하

[별첨1]

2023년 박물관 길 위의 인문학 사업 참가 대상자 명단

․ 인솔자 소속 :

․ 인솔자 성명 :                  (서명 / 인)

연번	성명	나이	소속(학년-반 등)	비고

재단법인나주시천연염색문화재단이사장 귀하

[별첨2]

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 문화체육관광부와 (사)박물관협회에서 주최·주관하고 재단법인 나주시천연염색문화재단에서 운영하는 2023년 박물관 길 위의 인문학 사업 프로그램에 참가함에 있어 개인정보법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

○ 개인 정보 수집 동의

(재)나주시천연염색문화재단에서는 프로그램 운영에 따른 참여자 정보수집 및 활용을 위해 아래와 같은 최소한의 개인정보를 수집하고 있습니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목

- 이름, 연락처 등

2. 개인정보 수집 방법

- 직접 서면 작성 및 작성자 확인

3. 개인정보의 수집 및 이용 목적

- 프로그램 참가자 교육 운영 등 업무 처리 시 사용

※ 위와 같은 목적을 위하여 수집하며 이외의 목적으로는 사용되지 않습니다.

4. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 저장된 개인정보는 수집 및 이용목적이 달성되면 파기합니다.

○ 개인 정보 제 3자 제공 안내

(재)나주시천연염색문화재단에서는 수집된 정보를 제3자에게 제공하지 않습니다.

2023년   월   일

동의자  성명 :              (서명 / 인)

재단법인나주시천연염색문화재단이사장 귀하