[양식1. 인증제 갱신 신청서]
교육인증기관 인증제 갱신 신청서
*업종은 사업자등록증에 명기된 “사업의 종류”를 기재 *작성내용 없을시는 ‘해당없음’ 표기
1. 기관소개
기관명								대표자 성명
인증번호								업 종*
설립일자	2000년 00월 00일							홈페이지
분 류	( )공공기관			( )비영리법인			( )영리법인				( )개인			( )간이 및 기타
주 소	( - )
2. 담당자 정보 ※ 인증제 심사관련 안내를 받으실 실무담당자를 기재해주십시오, 대표자와 동일시 작성 X
부서명								사무실 연락처
담당자명								직책
휴대전화								E-mail
3. 기업 현황
현 황 자본금 (천원)		종업원 수 (명)				주력분야				매출현황(최근 2년간) ※공공기관 등은 예산표기
		정규직			임시직					년 도				매출액(만원)
										2021
										2022
4. 시설 개요
유 형			자가, 전세, 월세						시설면적				부지 ㎡
강의실			( )실, ( )명 수용										연면적 ㎡
주요시설			씽크대( )대, 가스렌지( )대, 개수대( )대 등
위와 같이 (재)나주시천연염색문화재단 교육인증기관 인증제 갱신을 신청합니다. 2023년 7월 일 신청인(기관대표): (서명 또는 직인) (재)나주시천연염색문화재단 귀하

[양식1-1. 사업자등록증 또는 고유번호증]

사업자등록증 또는 고유번호증 사본

(캡처 이미지)

[양식1-2. 개인정보 제공동의 및 활용승낙서]
개인정보 수집 · 이용 동의서
소속기관	성명	직위	생년월일	동의여부 (예, 아니오)	개인정보 이용 동의(서명)
1. (재)나주시천연염색문화재단은 「교육인증기관 인증제 갱신 심사」와 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용합니다. 가. 수집･이용목적 - 2023년 문화재단 교육인증기관 인증제 갱신 선정 심사 시행 나. 수집하는 개인정보의 항목 - 소속기관정보 : 기관명·부서명, 우편번호 및 주소, 전화번호 - 담당자정보 : 성명, 생년월일, 직위, 직급, 전자우편, 전화번호 2. (재)나주시천연염색문화재단은 정보주체의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유합니다. 3. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 심사에 대한 불이익을 받을 수 있습니다. 2023년 7월 일 (재)나주시천연염색문화재단 이사장 귀하

[양식2-1. 교육기부 프로그램 운영 기관 소개서]

교육인증기관 기관 소개

1. 기관소개

※ 설립취지, 운영목표, 주요 활동 등 기관에 대한 소개

가. 설립 목적

□

□

나. 기관 규모

□

□

다. 기관의 주요 연혁

□

□

□

2. 조직 체계

※ 조직도, 주요업무, 인력현황(천연염색지도사 자격증 유·무) 등

가. 조직도

□

나. 인원별 주요업무

□

□

다. 인력현황 등

□

□

□

[양식3-1.교육프로그램 실적 보고서]
교육프로그램 실적보고서
□ 최근 2년간 프로그램 운영성과 요약
순	프로그램명	유형1)	인원2)	지원3)	운영기간4)		활동 주기5)	활동 기간6)	운영 장소
1
2
3
4
5
⦙
합 계					총00회	누적 총00명
1) 자격증, 천연염색, 기타교육유형(가죽염색 등) 중 택 1 2) 교육참여 인원수 3) 천연염색 자격증 자격검정 지원 인원수 4) 최초 시행 날짜부터 최근 시행 날짜(0000년0월~0000년0월, 또는 0000년0월~현재) 5) 활동주기(주0회/월0회/연0회/상시/수시 등) 6) 활동기간(1회당 지속기간 : 0시간/0일/0박0일/0개월 등)

[양식3-2.교육프로그램 실적 보고서]

□ 최근 2년간 활동 실적에 대한 자체평가

1. 교육프로그램 활동 전반에 대한 평가

※ 당초 계획 대비, 주요 실적 등 설명

2. 성공적이었던 부분

※ 당초 계획 대비 성공적으로 이루어진 점 등 설명

3. 어려웠던 부분 및 향후 개선방안

※ 당초 계획 대비 이루지 못한 점, 운영과정에서의 어려웠던 부분 및 향후 개선방안 등

[양식3-3.교육프로그램 실적 보고서]

□ 향후 3개년 활동 계획

※ 중장기 교육프로그램 운영계획(향후 3년간) 및 지역 내 관리 계획

1. 향후 3년간 교육프로그램 운영 계획

□ 2024년

□ 2025년

□ 2026년

2. 지역 내 관리 계획

□

□

□

□

[양식4-1. 교육인증기관 운영 증빙자료]
기관 시설관련 증빙 사진
<기관 약도 및 위치>
<시설명>	<시설명>
<시설명>	<시설명>

[양식4-1. 교육인증기관 운영 증빙자료]
교육프로그램 운영 증빙 사진
프로그램명 : (해당 프로그램명 기입)	프로그램명 :
일시/장소 : (사진을 촬영한 일시/장소)	일시/장소 :
사진설명 : (한줄 설명 기입)	사진설명 :
프로그램명 : (해당 프로그램명 기입)	프로그램명 :
일시/장소 : (사진을 촬영한 일시/장소)	일시/장소 :
사진설명 : (한줄 설명 기입)	사진설명 :

[양식4-1. 교육인증기관 운영 증빙자료]

프로그램 홍보 관련 증빙 사진

게재 : (사진 게재 SNS종류) 예시 : 인스타, 페이스북 등

사진설명 : (한줄 설명 기입)

게재 :

사진설명 :