[별지 제1호 서식]

『천연염색 공방 창업지원 사업』

참  여  신  청  서

창업과제명
신청자	성 명			전화	(자택) (휴대폰) (이메일)
	현재 소속			직위
	주 소	자 택	우)
구 분		지원금			예비창업자부담금	합 계
사업비		천원			천원	천원
사업 참여자		1) 성 명 : 소 속 : 경 력 :
		2) 성 명 : 소 속 : 경 력 :
		3) 성 명 : 소 속 : 경 력 :
사업 기간		2011년 11월 21일 ~ 2012년 1월 30일 (3개월)			창업 (예정)일	2011년 월 일
쪽 테마 분야		□ 공예 □ 의류 □ 침구류 □ 식품 □ 기타( )
공방지원 시설입주 가능여부		□ 향후 공방지원 시설 완공시 입주를 희망합니다. □ 향후 공방지원 시설 완공시 입주를 희망하지 않습니다. 신 청 자 : (인)
붙임과 같이 사업 참여 신청서를 제출합니다. 붙임 : 1. 사업화계획서 1부.(저장매체 포함) 2. 정보조회 동의서 1부 3. 재학증명서(재학생 중 사업참여 희망자에 한함) 4. 가점관련서류 1부.(해당자에 한함) 2011년 월 일 신 청 자 : (인) 나주쪽전통기술산업화사업단 귀하

[별지 제1호 서식 붙임1]

『천연염색 공방 창업지원 사업』

창업과제 사업화계획서

I. 신청자 현황

1. 인적사항

성   명

주 민 등 록 번 호

창업(예정)일

년   월   일

-

학   력1)

기  간

학  교  명

수 학 상 태

전  공

학  위

부터

까지

.

.

졸업, 수료, 중퇴

.

.

졸업, 수료, 중퇴

경   력2)

기  간

근       무       처

담당 업무

(최종 직위)

부터

까지

근무처 명

주요 제품

전화번호

.

.

.

.

.

.

특기사항3)

□ 특허, 실용신안 등 지식재산권 보유자 (                                               )

□ 중앙행정기관 및 지자체등의 창업교육 이수자(이수년도, 교육기관, 교육명:)

□ 국제기능올림픽입상자(입상년도 :                          )

□ 천연염색분야 경력자(      년    개월)

□ 천연염색지도사 자격증 유무 (  □ 유,  □ 무    )

2. 기술개발 및 사업화 실적 (※ 실적이 있는 경우 작성)

개발과제명	실시기간	근무처	신청자 역할	지원기관	사업화 현황

□ 1) 학력 : 최종학위 순으로 기재

□ 2) 경력 : 가급적 천연염색과 관련있는 직장 등의 경력사항 기재

□ 3) 특기사항 :  - 지식재산권은 권리권자, 지식재산권명(특허,실용신안등), 등록번호 기재

(해당란표시)   - 창업교육이수자는 주관기관, 교육명, 이수년도 기재, 창업경진대회 수상자는 입상년도, 수상내역 기재

Ⅱ. 창업과제 사업화 계획

1. 창업과제 개요
* 창업과제와 관련된 보유한 국내외 기술현황, 시장성, 국내외 시장현황 등에 대하여 작성
2. 창업과제 개발 계획
* 제품 개발 및 창업에 따른 기술 및 정보수집 계획, 개발 일정 등에 대해 기재

3. 창업계획
* 창업자금 확보 방안, 창업지역 및 장소, 창업 추진일정 등 작성 * 창업조직: 창업활동을 위한 참가 인력(성명, 학력 ,주요경력 등) 기재
4. 기대효과
* 제품개발 및 창업에 따른 사회적 기대효과 및 유사 산업의 발전에 미치는 정도 등 기재
5. 창업 애로사항
* 쪽 제품 개발 또는 창업시 예상되는 애로사항

Ⅲ. 주요 추진일정

세부사업화내용	2주차	4주차	6주차	8주차	10주차	12주차	비고

Ⅳ. 사업비 산정내역

❍ 사업비 조성

세부항목		산출근거	금 액(천원)	비 고
상품화 제작비 (70%이상)
- 외주용역비		※ 예비창업자가 상품화제작이 불가능할 경우에 한하며, (세금)계산서 발행이 가능한 회사에 한함(개인과의 외주용역은 불가)
- 재 료 비		※ 시제품 제작에 필요한 재료 구입비 및 시험 분석료등
- 기자재구입비 (총사업비 7%이내)		※ 다리미, 재봉틀, 카드기등 창업관련장비만 해당되며, 컴퓨터(노트북) 및 카메라, 책상등은 구입불가
	소 계
업무추진 및 마케팅비(30%이내)
- 여 비		※ 사업단의 여비지급기준에 의하여 집행. 국외여비 계상불가
- 정보활동비		※ 기술교육참가비, 특허출원비, 도서등 문헌구입비등
- 시장개척 및 홍보비		※ 카탈로그 제작비, 전시회참가비, 홈페이지 및 쇼핑몰 제작비등
- 수용비 및 수수료		※ 과제와 직접 관련있는 사무용품비, 인쇄․복사비등
소 계
합 계

Ⅳ. 증빙 자료

[별지 제1호 서식 붙임2]

정보 조회 동의서

과제 신청과 관련하여 이에 본인은 귀 기관이 “천연염색 공방창업 활성화 지원사업” 심사의 목적으로 정보 조회하는데 동의합니다.

과 제 명
동 의 자		연 락 처

2011 년    월    일

성 명               (인)

나주쪽전통기술산업화사업단 귀하