보   호   자   동   의   서

참여 청소년 성 명			한자
생년월일			성별	□ 남 □ 여
소속			학교/학년	중학교 / 학년
핸드폰번호			e-mail
주소
보호자	성명		관계
	연락처		e-mail
기타 당부사항
나는 의 보호자로서 2014 꿈다락 토요문화학교(폼나게 Let’s hang out!) 참여에 동의합니다. 2014년 월 일 보호자 성명 : (서명)